三年來我市共查處違法違規定點醫藥機構1095家次，追回醫保基金1.6億元，有效維護了醫保基金安全和醫保事業可持續發展——看牢“救命錢袋” 守好“健康底線”
醫保基金是參保群眾的“救命錢”、“保命錢”，一分一厘都不容侵占。為了不讓醫保基金成為新的“唐僧肉”，我市高度重視醫保基金監管工作，明確部門責任，推動協同配合，構建長效機制，強化基金監管，堅決維護基金安全。
市醫療保障局自2019年2月成立以來，堅持把維護基金安全作為首要任務，以“零容忍”態度嚴查嚴管，有效遏制了定點醫藥機構欺詐騙保高發頻發勢頭。三年來，共查處違法違規定點醫藥機構1095家次，解除違法違規定點醫藥機構173家，其中定點零售藥店122家，定點醫療機構51家，追回醫保基金1.6億元，2021年追回基金和行政處罰共計6313萬元，市內住院參保患者次均費用由2020年的4255.64元（全市平均值）下降到2021年的4057.54元（全市平均值），市內住院統籌基金支出減少4.9億元。通過加大基金監管力度，遏制了醫療費用快速增長勢頭，減輕了參保群眾就醫負擔，有效維護了醫保基金安全和醫保事業可持續發展。
健全機制，形成綜合監管“指揮棒”
2021年10月，市政府辦公室印發《淮南市醫療保障基金使用監督長效機制實施方案》，市醫保局成立以來在基金監管方面共建章立制20余項，從12個方面制定42項檢查清單并長期堅持，全面落實了醫保基金監管制度改革要求，實現長效機制清單化監管。市醫保局認真落實國家醫療保障局關于醫療保障部門向紀檢監察機關移送醫療保障基金監管中發現問題線索的通知要求，建立了向紀委監委部門移送醫療保障基金監督發現問題線索工作機制；與財政部門聯合轉發和落實《安徽省欺詐騙取醫保基金行為舉報獎勵實施辦法》，完善投訴舉報獎勵機制，3年來共兌現實名舉報獎金1.21萬元；與公安部門聯合轉發了《安徽省醫療保障局 安徽省公安廳關于加強欺詐騙取醫療保障基金案件移送工作的通知》，建立了行刑銜接機制。我市還先后印發了《全面強化基金安全監管制度（試行）》《淮南市醫療保障社會監督員管理辦法（試行）》《淮南市醫療保障局醫保基金監督檢查案件審理暫行規定》等一系列制度文件。
重拳出擊，筑牢欺詐騙保“高壓線”
目前我市定點醫療機構360家，定點藥店896家，數量多，且非公立醫藥機構占比全省最高，規范管理水平參差不齊，基金監管難度大。市醫保局堅持監督檢查全覆蓋與補短板、抓重點相結合，不斷強化日常監管，堅決打擊欺詐騙保行為，有效維護了醫保基金安全。一方面，堅持開展全覆蓋檢查。針對“假病人”“假病情”“假票據”三假問題，部署定點醫藥機構自查自糾，醫保部門開展專項治理和日常檢查，實現定點醫藥機構監督檢查全覆蓋。另一方面，通過縣區交叉互查、問題線索嚴查、突擊夜查、第三方協助檢查、大數據篩查、集中病案審查等多種方式，增加了對重點問題檢查力度，增強了檢查的專業性、時效性。2021年共組織突擊夜查3次，組織縣區交叉互查8次，組織低值醫用耗材使用、大型儀器設備使用、城鄉居民門診統籌基金使用、醫療機構減重代謝手術等專項治理檢查4次，組織對國家醫保局、省醫保局等部門轉辦的投訴舉報件核查15次，集中抽取審核相關病案，嚴厲打擊了各種違法違規及欺詐騙保行為。2021年，我市各級醫保部門共計查處醫藥機構176家，解除13家定點醫藥機構醫保資格，暫停30家定點醫藥機構醫保結算，查處違規費用6313.83萬元，其中行政處罰210.78萬元，對存在違規行為的36名醫保醫師給予扣除年度考核分處理（其中直接解除2名醫保醫師資格），同時，將查處案件的27份通報及時抄送給衛健、市場、審計、公安等相關部門，并向衛健部門移交案件線索6條，向市紀委監委移送定點醫療機構違法違規案件材料4起，實現“一案多查”、“一案多處”，形成監管合力，保持打擊違法違規行為高壓態勢。
創新舉措，構建多維監管“安全網”
全面推行視頻監控技術應用，截至目前已對全市986家定點醫藥機構24小時不間斷視頻監控，2021年實現了定點藥店視頻全覆蓋。推進慢病費用管理，委托第三方開發了慢病監管系統，經統計分析，醫保支出平均每月環比減少15%，年節約醫保基金1.5億元以上；采用OCR審核系統，全面開展DIP改革工作，保證醫保基金可持續使用。
全市聘請了人大代表、政協委員、群眾代表等59名醫保基金社會監督員參與監督，并出臺了《淮南市醫療保障局關于印發〈淮南市醫療保障社會監督員管理辦法（試行）〉的通知》。同時，依據省醫保局《關于建立縣域醫共體醫保基金監管派駐督導制度》的要求，壽縣、鳳臺縣、潘集區分別向所在轄區的緊密型醫共體牽頭單位派駐醫保監管督察員共9人，推動縣域醫共體定點醫療機構健康發展，構建醫院、醫保、患者三方“共贏”的良好局面。設有專門的投訴舉報電話，規范信訪舉報辦理流程，按時辦結率和群眾滿意率均為100%。市醫保局還建立網上曝光臺，三年來，共向社會公開典型案件84例。市醫保局成立了醫保政策宣傳團，去年現場宣講《醫療保障基金使用監督管理條例》48場，增強了定點醫療機構自覺維護醫保基金安全的法律意識。依托淮南市公共信用信息共享服務平臺開展醫保基金監管信用體系建設，及時上傳行政處罰案件。
優化隊伍，增強基金監管“執行力”
市醫保局高度重視基金監管隊伍建設，著力打造一支“統一思想、統一調度、統一管理”的全市基金監管隊伍，實現教育培訓全覆蓋、隊伍建設“一盤棋”，并在全省較早設立了市醫療保障基金監管中心（編制16人）。壽縣、鳳臺縣也分別設立了縣醫療保障權益管理中心，同時從全市醫保部門篩選出40余名監管人員，組成醫保監管執法隊伍，理順經辦管理和行政監管的關系。去年全年對全市監管人員組織開展五次集中培訓，邀請省醫保局領導、法律專家、大數據專家從行政處罰法實際案例、醫保法律法規、病情監測收費標準等方面進行專業培訓，提升監管人員業務能力。(記者 賈 靜)
